Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo Su Planu - Selargius

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………………………………………. Prov. ………… il ……./……./……. residente a ………………………………….………………………………………………………………. Prov. ……. via/piazza ………………………………………………………………………………….. n. ……. CAP …………… tel. ………………… cell. …………………………………. e-mail …………………………………………………… professione ……………………………………………………………………………………………………………… 
CHIEDE
di partecipare, in qualità di Neuropsichiatra Infantile, alla selezione di cui all’Avviso pubblico del 29/01/2018 dell’Istituto Comprensivo di Su Planu, emanato nell’ambito del progetto “Equipe a scuola”. A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
•	di essere cittadino ____________________________ (specificare);
-	(solo in caso di cittadinanza non italiana né di uno degli Stati membri dell’Unione Europea) allega alla domanda:
1.	copia del documento d’identità o passaporto;
2.	copia del permesso di soggiorno o della ricevuta di richiesta di rinnovo;
•	di essere in godimento dei diritti civili e politici;
•	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziario per taluno dei reati di: prostituzione minorile (600-bis c.p.); pornografia minorile (600-ter c.p.); detenzione di materiale pedopornografico (600-quater c.p.); iniziative turistiche volte allo sfruttamento della prostituzione minorile (600-quinques c.p.); adescamento minorenni (609 c.p.) ovvero l’irrorazione di sanzioni interdittive all’esercizio di attività che comportino contatti diretti e regolari con minori;
•	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziario;
•	di essere in regola con gli obblighi di legge in materia fiscale e previdenziale;
•	di essere iscritto all’Albo dell’ordine dei medici sede ……………………………………………………. con decorrenza ……………………………………………………..;
•	di essere dipendente dall’Amministrazione Pubblica ………………………………………………………;
•	di conoscere e accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico di selezione;
•	di impegnarsi a presentare, se richiesta, la documentazione attestante i titoli autocertificati nel curriculum vitae;
•	di autorizzare il trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla legge n. 196/2003.
Allega:
 1.	Modulo di autocertificazione del punteggio debitamente compilato;
 2.	Curriculum vitae in formato europeo;
 3.	Fotocopia del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, con firma in originale apposta a margine della fotocopia.

Data ______________                                                       Firma ___________________________________